Menggoyang Tungku Berkaki Tiga

http://robertusarian.wordpress.com/tag/permenkes-no-755menkesperiv2011/

Latar Belakang.  Permenkes no. 755/MENKES/PER/IV/2011 mengenai Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit baru saja terbit. Tulisan ini akan membahas dan memberikan sedikit pandangan mengenai peraturan baru ini. Tulisan ini dibuat dalam latar belakang rumah sakit swasta non pendidikan.

Pendahuluan. Sungguh mengesalkan bila sebuah peraturan yang mengubah prinsip dasar datang ketika peraturan sebelumnya baru saja diimplementasi dengan investasi tidak sedikit. Menjadi sedikit menghibur, apabila lahirnya permenkes baru ini adalah bukti kinerja kementerian kesehatan dalam mengusahakan perlindungan dan keselamatan masyarakat atas kinerja staf medis. Hanya saja, perubahan mendadak mengesankan kurang matangnya regulasi sebelumnya, dan memberatkan rumah sakit. Rumah sakit besar serupa kapal besar dan berat. Konsekuensinya adalah pergerakan menjadi sangat lambat. Tiap perubahan mendasar dibuat dengan investasi tenaga dan waktu yang besar. Peraturan menteri ini datang tiba-tiba dan walaupun dengan judul “Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit”, namun isinya mengubah berbagai hal penting dalam penyelenggaraan organisasi rumah sakit secara mendasar. Mengapa demikian? Mari kita telaah satu demi satu.

Menganulir Tiga Keputusan Menteri Kesehatan. Peraturan menteri kesehatan ini terkesan “hanya” mengurus komite medik. Ternyata tidak. Pasal 20 yang menyatakan bahwa ada tiga keputusan menteri kesehatan yang dinyatakan tidak berlaku seiring berlakunya peraturan menteri ini. Keputusan yang dinyatakan tidak berlaku adalah Kepmenkes 772/2002 mengenai pedoman internal rumah sakit (hospital bylaws/HBL) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Kepmenkes 496/2005 tentang pedoman audit medis, dan Kepmenkes 631/2005 mengenai pedoman penyusunan peraturan internal staf medis. Kepmenkes yang disebut terakhir saja isinya sangat panjang, kompleks, dan dianggap sebagai buku manual penyusunan komite medis di tiap rumah sakit. Kita akan melihat seberapa besar perubahan yang terjadi pada komite medis pada bagian-bagian lain tulisan ini.

Hospital Bylaws (HBL) dan Medical Staff Bylaws (MSBL). Hospital bylaws (HBL) mendapatkan definisi yang sama dengan keputusan menteri yang sebelumnya. HBL adalah aturan dasar mengenai penyelenggaraan rumah sakit dan meliputi peraturan internal korporasi (corporate bylaws/CBL) dan peraturan internal staf medis (medical staff bylaws/MSBL). Pada CBL terletak penjelasan mengenai konsep three-legged stool(tiga tungku sejerangan/tungku berkaki tiga) mengenai hubungan pemilik, pengelola, dan komite medik rumah sakit. MSBL, menurut permenkes baru, disusun komite medik dan disahkan direktur utama rumah sakit, bukan pemilik rumah sakit seperti pada kepmenkes sebelumnya. MSBL mengacu kepada CBL. Dalam permenkes baru ini, MSBL sekurang-kurangnya mencakup pendahuluan dan dua belas bab berikutnya. Dalam kepmenkes yang lalu penyusunan MSBL juga dipilah ke dalam dua belas bab, namun lebih banyak mekanisme teknis dan mengatur mengenai staf medis. Dalam permenkes baru, MSBL bisa menjadi lebih ramping namun berbobot karena pembagian bab langsung mengacu kepada fungsi komite medis.

Definisi Komite Medis. Komite medis menurut pasal 5 permenkes baru merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur utama dan bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis. Definisi ini bertolak belakang dengan definisi komite medis pada kepmenkes sebelumnya yang menyatakan bahwa komite medis adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari ketua kelompok staf medis atau yang mewakili. Menilik definisi, siapakah anggota komite medik? Menurut pasal 6, 7, dan 8, komite medis dibentuk oleh direktur rumah sakit, sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan subkomite. Keanggotaan ditunjuk langsung oleh direktur utama, baik persona maupun jumlahnya. Ketua komite medik langsung ditunjuk direktur utama dengan memperhatikan masukan dari staf medis. Sekretaris dan ketua-ketua subkomite ditetapkan direktur utama menurut rekomendasi ketua komite medik dengan memperhatikan masukan staf medik.

Subkomite. Lain dengan kepmenkes sebelumnya, keanggotaan komite medik seperti diatur pada permenkes baru ini langsung dimasukkan ke dalam tiga subkomite, yaitu kredensial, mutu profesi, dan etika dan disiplin profesi. Pembagian ini benar-benar langsung merujuk pada tugas komite medik seperti dijelaskan pada pasal 11, yaitu melakukan kredensial, memelihara mutu profesi staf medis, dan menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. Ketiga tugas tersebut diimplementasikan lebih konkret dalam beberapa fungsi.

Kelompok Staf Medis. Berbeda dengan Kepmenkes 631/2005 yang memberikan fungsi besar pada kelompok staf medis (KSM), pada permenkes baru ini KSM hanya disebut satu kali pada saat pembahasan mengenai kredensial dan satu kali lagi pada lampiran bab kedua permenkes mengenai organisasi komite medik. Tertulis jelas bahwa kelompok staf medis (atau departemen klinis) diorganisasi langsung oleh direktur rumah sakit. Dengan ini, ditegaskan kembali bahwa komite medis bukan wadah perwakilan kelompok staf medis seperti definisi pada Kepmenkes 631/2005. Pada kepmenkes yang lalu, pengorganisasian staf medis dalam kelompok staf medis mendapatkan porsi panduan yang besar.

Subkomite. Pada dasarnya, tidak ada perubahan bermakna pada tugas subkomite. Hanya saja, pada Kepmenkes 631/2005 terdapat subkomite audit medis dan subkomite peningkatan mutu profesi medis. Dalam permenkes baru ini, audit medis adalah salah satu fungsi subkomite mutu profesi medis. Terdapat panduan bagaimana memilih topik audit medis dan semacam panduan kerja dalam lampiran permenkes ini. Beberapa peran subkomite juga memiliki titik berat berbeda dengan pedoman survei akreditasi rumah sakit versi yang sekarang masih berlaku. Misalnya mengenai kredensial. Kredensial dalam pedoman survei akreditasi rumah sakit menitikberatkan pada “memasukkan” staf medis ke dalam kelompoknya, namun pada kepmenkes yang lama dan permenkes yang baru, kredensial menitikberatkan pada penilaian dan pemberian kewenangan klinis yang khas. Kewenangan klinis pada permenkes baru ini terkesan sama dengan buku pedoman kredensial yang ditetapkan oleh PERSI.

Lain-lain. Permenkes baru ini mencegah terlalu banyaknya campur tangan komite medis dalam manajemen rumah sakit secara umum. Salah satu peran yang tidak direkomendasikan adalah pembuatan panitia-panitia dalam lingkup rumah sakit di bawah struktur komite medis, misalnya panitia keselamatan pasien, panitia rekam medis, dan panitia pengendalian infeksi rumah sakit. Permenkes baru ini mengatur bahwa panitia-panitia ini hendaknya dibentuk langsung oleh direktur utama dan bertanggung jawab langsung pada direktur utama.

Dampak pada rumah sakit swasta besar. Uraian sepanjang apapun tidak bermanfaat bila tidak kita refleksikan untuk rumah sakit. Berikut adalah beberapa hal yang saya catat berpengaruh untuk rumah sakit, khususnya rumah sakit swasta besar non pendidikan.

1. Perlu penyusunan HBL, CBL, dan MSBL yang baru untuk menyesuaikan dengan peraturan menteri kesehatan ini.
2. Regulasi baru ini membuat direktur utama lebih mudah “mengendalikan” komite medik. Ini dalam pengertian bahwa anggota dan pimpinan komite medik dipilih langsung oleh direktur dan ketua komite medik. Namun, pengendalian ini akan menjadi kekuatan semu apabila para staf medis yang dipilih oleh direktur utama bukanlah staf medis yang mempunyai “status terpandang” di antara staf-staf medis yang lain. Komite medik rawan menjadi boneka dalam keadaan seperti ini. Penetapan anggota dan pengurus komite medik harus sangat hati-hati dan memperhatikan masukan staf medis yang lain.
3. Organisasi komite medik menjadi lebih ramping, lebih manageable. Tidak besar, berat, dan nggedibel. Ini akibat komite medik tidak perlu lagi mengurus kelompok staf medis dan segala konflik yang terjadi di antaranya, kecuali sudah masuk ke ranah etika dan disiplin profesi medis.
4. Pengelompokan staf medis (kelompok staf medis) dengan keahlian serupa atau berkelompok dalam satu unit kerja dapat diintegrasikan pada kedua bidang di bawah direktur pelayanan medis. Misalnya, seluruh dokter IGD dan dokter jaga bangsal berada di bawah koordinasi bidang pelayanan medik. Contoh lain misalnya seluruh dokter radiologi dapat berada di bawah koordinasi bidang penunjang medik. Integrasi semacam ini memudahkan organisasi, pembinaan mutu, dan pendidikan berkelanjutan. Komite medik tidak perlu lagi membuatkan rencana pendidikan berkelanjutan, karena sudah direncanakan oleh kepala instalasi atau unit kerja terkait. Fungsi instalasi sebagai penyedia fasilitas dapat menjadi lebih nyata karena expert atau ahli dalam pemanfaatan fasilitas tersebut berada di bawah koordinator yang sama.
5. Tumpang tindih antara komite medik, kelompok staf medis, dan panitia-panitia dalam rumah sakit dapat terhindarkan. Misalnya, audit medis, mortality review, dan keselamatan pasien. Ketiganya kadang saling berkaitan. Hasil audit medis dan mortality review dapat menjadi bahan laporan insiden. Contoh lain adalah kebijakan antibiotika benar-benar dapat menjadi wewenang panitia pengendalian infeksi (PPI). Dalam penentuan kebijakan antibiotika, PPI dapat mengangkat staf medis dengan keahlian di bidang tersebut untuk menjadi tim ahli tanpa harus merepotkan kerja sama di antara kelompok-kelompok staf medis.

Kesimpulan. Goyangan pada tungku berkaki tiga memang cukup banyak dengan adanya permenkes baru ini. Namun banyak hal terlihat lebih efisien. Pemilik, pengelola, dan staf medis harus diupayakan sinergis dalam CBL. Pelayanan medis sebagai core business atau pelayanan inti rumah sakit semakin nampak dalam hal pemberian kewenangan klinis, pengawasan mutu, dan pembinaan etika. Rumah sakit juga tidak terlalu repot dengan banyaknya struktur dan percabangan dalam struktur.

Disusun oleh dr. Robertus Arian D., dokter jaga IGD dan ruang perawatan sekaligus sekretaris komite medis RS Panti Rapih Yogyakarta.